대학생일자리사업 참여 신청서

접수구분	〔 〕우선선발 〔 〕일반
접수번호
성 명					주민등록번호			-
주 소					전 화 번 호			자택)
								휴대전화)
학적 사항		학교 (재학, 휴학), 학년 :
자녀 수	명		기초생활 수급자 여부			여 / 부			차상위계층 여부		여 / 부
장애인 여부	여 / 부		취업보호대상자 여부			여 / 부			자원봉사활동
									시간
희망 근무부서
※ 희망 근무 부서별 심사(근무기간은 근무부서에 따라 다름)

□ 본 신청서는 대학생일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

□ ‘개인정보보호법’에 따라 ‘개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서’를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(대학생일자리사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

익산시장 귀하

[대학생일자리사업 선정을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대학생일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대학생 일자리사업 참여자 선정 심사

◇ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 건강보험료 납부액, 기초생활수급·차상위계층·의료급여수급·장애인 유무

◇ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안 함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

◇ 대학생일자리사업 참여 신청과 관련하여 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공     받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여      주시기 바랍니다.

◇ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체

◇ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 주민등록, 재산상황, 기초생활수급·차상위계층·의료     급여수급·장애인 유무 등 관련자료 확인을 통한 대학생 일자리사업 참여자 선정

◇ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록사항, 건강보험료 납부액, 기초생활수급·차상위계층·의료급여수급·     장애인·취업보호대상자 및 취업지원대상자 유무

◇ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안 함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

대학생일자리사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련 사항을 알려 드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안 함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

성 명	관계	서 명	성 명	관계	서 명
	본인

※ 주민등록등본 상 가족 모두 서명하여 주시기 바랍니다.