대학생 행정연수/단기인턴 사업

참여 신청서

*대학생 행정연수, 단기인턴 사업 중 1개 사업만 신청 가능

□ 대학생 행정연수 (익산시청 내 근무)							□ 대학생 단기인턴 (공공기관, 비영리단체 근무)
성 명							주민등록번호		-
전화번호							주소
학적사항		학교: (재학, 휴학) / 전공 :
희망근무지					근무시간	4시간/8시간		선발구분		우선/선발
확인사항 (행정연수)		학년		학년			익산시 최근 전입년도		년도
		형제 수		명			자원봉사 실적		시간
제출서류	공통		①개인정보 수집‧이용 동의서(서식 1,2,3) 1부 ②재학(휴학)증명서 1부 ③주민등록초본 1부(주소이력 포함)
	행정연수		④가족관계증명서 1부 - 부모명의 ⑤자원봉사 실적확인서 1부(해당자에 한함) ⑥우선선발 관련 증명서 1부 (해당자에 한함) (기초생활수급자, 차상위계층, 장애인, 취업보호대상자 등)

1. 본 신청서는 대학생 행정연수, 단기인턴 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 상세하게     기재하여 주시기 바랍니다.

2. 관련 제출서류는 공고일 이후 발급분에 한하여 제출하여 주시기 바랍니다.

3. ‘개인정보보호법’에 따라 ‘개인정보 수집·이용동의서’를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(해당사업의 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

년       월       일  / 신청인 성명 :                    (날인/서명)

익산시장 귀하

서식1		개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대학생 행정연수, 단기인턴 사업 참여신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대학생 행정연수, 단기인턴 사업 선정 심사

◇ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 기초생활수급·차상위계층·의료급여수급·장애인 유무

◇ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안 함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

◇ 대학생 행정연수, 단기인턴 사업 참여신청과 관련하여 지방자치단체에서 참여자 선정에      필요한 자료를 제공받기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 관련사항을     알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체

◇ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 주민등록, 재산 사항, 기초생활수급자·차상위     계층·의료급여수급자·장애인 유무 등 관련자료 확인을 통한 참여자 선정

◇ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록사항, 학력사항, 기초생활수급·차상위계층·의료급여수급·       장애인·취업보호대상자 및 취업지원대상자 유무

◇ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안 함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

대학생 행정연수, 단기인턴 사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안 함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

서식2		성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
익산시장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식3		아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
익산시장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]